Peesontsteking: wat het is, hoe het ontstaat en wat de wetenschap zegt over herstel

Peesklachten zijn een van de meest hardnekkige problemen die wij in de praktijk zien. Lopers met een zeurende achillespees, krachtsporters met een tennisarm die maar niet wil verdwijnen, padel-spelers die elke maandagochtend hun elleboog voelen, en sporters die na maanden rust merken dat de pijn bij de eerste sprong gewoon terugkomt. Bijna iedereen denkt dat hij een ontsteking heeft. Bijna iedereen begint met rust. Geen van beide klopt helemaal.

Wat we de laatste vijftien jaar over pezen hebben geleerd, heeft de aanpak behoorlijk omgegooid. Pezen reageren anders op belasting dan spieren. Echte ontsteking speelt een veel kleinere rol dan lang werd gedacht. En een groot deel van de standaardadviezen, rust, rekken, een prikje, werkt op de lange termijn vaak averechts. Hieronder zetten we uiteen wat een pees is, hoe peesklachten ontstaan, wat de wetenschap zegt over herstel en wat je zelf in beweging kunt zetten.

Wat is een pees eigenlijk?

Een pees verbindt een spier met een bot. Het is een dichte streng van collageenvezels, voornamelijk type I, parallel georganiseerd zodat de pees enorme trekkrachten kan opvangen. De achillespees kan tijdens hardlopen krachten doorgeven van wel acht tot twaalf keer je lichaamsgewicht. De patellapees houdt je in de lucht bij elke sprong. En kleine, minder bekende pezen zoals die rond de elleboog of het heupgewricht doen dat hele dagen door, vaak zonder dat we het merken.

Pezen zijn sterk, maar ze passen zich langzaam aan. Spieren bouwen op in weken, pezen denken in maanden (Magnusson et al., 2010). Dat verschil in adaptatietempo is precies de plek waar het misgaat: je traint je spieren snel sterker, maar je pezen blijven achter. En als de spieren meer kunnen dan de pezen aankunnen, ontstaat overbelasting.

Tendinitis, tendinopathie of toch iets anders?

De termen lopen door elkaar, ook in de medische literatuur. Even kort:

• Tendinitis: actieve ontsteking van de pees. Komt voor, maar bijna alleen in de eerste dagen na een acute overbelasting.
• Tendinose: een degeneratieve verandering van de peesstructuur, zonder duidelijke ontsteking.
• Tendinopathie: de overkoepelende term voor alle peesproblemen met pijn en verminderde functie, onafhankelijk van wat er op weefselniveau gebeurt.

De internationale consensus is sinds een paar jaar duidelijk: voor de meeste chronische peesklachten is 'tendinopathie' de juiste term, niet 'tendinitis' (Scott et al., 2020). Onder de microscoop zien we bij chronische klachten zelden klassieke ontstekingscellen. Wat we wél zien is een ontspoorde reactie van de pees op belasting: het collageen ligt rommeliger, er groeien meer kleine bloedvaatjes en zenuwuiteinden in de pees, en het weefsel wordt dikker maar tegelijk minder belastbaar (Rees, Wolman & Wilson, 2009).

Dat klinkt als een woordspelletje, maar het maakt voor de behandeling veel uit. De pees heeft belasting nodig om te herstellen, niet rust. En ontstekingsremmers, ijs of een prikje pakken een ontsteking aan die er meestal niet is.

Hoe peesklachten ontstaan: het continuum-model

Het meest gebruikte model voor peesklachten komt van Jill Cook en Craig Purdam (2009). Zij beschrijven drie fasen die in elkaar overlopen.

• Reactieve fase. Je doet plotseling te veel. Je traint de eerste week na een lange winterstop drie keer in plaats van één, of je gaat van vijftien naar veertig kilometer hardlopen in tien dagen. De pees zwelt licht op als reactie. Pijn kan al binnen 24 uur ontstaan en is met rust en aangepaste belasting goed omkeerbaar.
• Dysrepair-fase. De belasting blijft te hoog of er komt geen tijd voor aanpassing. De pees probeert te herstellen, maar het herstelproces raakt verstoord. Op echografie zien we de structuur veranderen: het collageen wordt minder geordend, er ontstaan zachte plekken.
• Degeneratieve fase. Chronische klachten, vaak al maanden tot jaren aanwezig. Delen van de pees zijn structureel veranderd en herstellen nooit meer helemaal. De rest van de pees kan wél versterken, en op die rest gaan we trainen.

Belangrijk: pijn betekent niet automatisch dat je in de slechtste fase zit, en degeneratie betekent niet dat je nooit meer pijnvrij kunt sporten. We zien op MRI en echo bij asymptomatische topsporters regelmatig flink veranderde peesstructuren. De pees is veranderd, ja, maar de functie is intact.

Wie krijgt peesklachten?

De drie meest voorkomende plekken in onze praktijk zijn de achillespees (lopers en springers), de patellapees of jumper's knee (volleybal, basketbal, crossfit) en de pezen rond de elleboog (tennisarm en golfersarm, vaak juist bij mensen die niet tennissen, maar veel typen, klimmen of zwaar tillen). Daarnaast zien we proximale hamstring-tendinopathie bij hardlopers en wielrenners, glutea-medius tendinopathie bij vrouwen rond de menopauze, en rotator cuff-klachten in de schouder bij krachtsporters en bovenhandse sporten.

Risicofactoren zijn niet alleen mechanisch. Een snelle toename in trainingsbelasting (meer dan dertig procent volume per week) is de duidelijkste voorspeller, maar leeftijd, geslacht, hormonen, slaap, stress, roken, een hoog cholesterol en diabetes spelen ook een rol (Scott et al., 2020). Een pees zit niet los van de rest van het lijf.

Wat de wetenschap zegt over behandeling

De rode draad in alle studies van de laatste twintig jaar is eenvoudig: pezen herstellen door progressieve belasting, niet door rust. Maar binnen die belasting bestaan verschillende protocollen.

Excentrisch trainen. Het klassieke protocol van Alfredson uit 1998, oorspronkelijk voor de achillespees: drie sets van vijftien herhalingen, twee keer per dag, twaalf weken lang. Tachtig procent van de deelnemers was pijnvrij na afloop. Het protocol heeft de basis gelegd voor alle moderne behandelingen. Nadeel: zwaar om vol te houden, en niet voor elke pees even effectief.

Heavy Slow Resistance (HSR). Sinds 2009 wint deze aanpak terrein. Drie keer per week, zwaar en langzaam, met zes seconden per herhaling (drie omhoog, drie omlaag), opgebouwd tot vijftien herhalings-maximum dalend naar zes (Kongsgaard et al., 2009). Vergelijkende studies laten zien dat HSR even effectief is als het Alfredson-protocol, maar dat sporters het twee tot drie keer beter volhouden (Beyer et al., 2015). Bij MBT is dit ons standaard uitgangspunt voor de meeste peesklachten.

Isometrisch belasten. Lange tijd werd geadviseerd om bij acute peespijn vijf keer 45 seconden een isometrische houding aan te houden, omdat dat directe pijnreductie zou geven (Rio et al., 2015). Recentere meta-analyses zijn voorzichtiger: het effect blijkt korter en kleiner dan eerst gedacht, en niet bij iedereen aanwezig (Clifford et al., 2020). We gebruiken het nog wel, maar gericht en niet als wondermiddel.

Wat niet werkt of beperkt werkt. Cortisone-injecties geven op korte termijn verlichting, maar bij meta-analyse van Coombes et al. (2010) bleek dat patiënten na zes tot twaalf maanden juist slechter af waren dan mensen die actief revalideerden. Statisch rekken voor of na sport vermindert peesklachten niet en kan in de acute fase verergerend werken. Ijs verlicht hooguit de pijn op het moment zelf en doet niets voor herstel. En volledige rust is een ramp: na zes weken niet belasten is een pees aantoonbaar zwakker dan toen je begon.

Hoe wij dat aanpakken bij MBT

We beginnen met een goede diagnose. Veel peesklachten lijken op elkaar, maar achilles-tendinopathie midportion vraagt om een andere aanpak dan een insertional tendinopathie waar de pees aan het hielbeen vasthecht. Bij twijfel kunnen we de pees met echografie in beeld brengen, zodat een MRI vaak niet nodig is.

Daarna bouwen we een belastingsprogramma op maat. Bij ons werk je niet alleen in de behandelkamer maar ook in MBT Gym, waar we de stap van isometrisch naar zwaar en langzaam naar sportspecifiek begeleiden. Voor lopers koppelen we dat aan een hardloopanalyse om te zien waar de pees in het looppatroon wordt overbelast.

Pijn is bij ons informatie, geen verbod. We werken met het pijnmonitoringsmodel van Silbernagel: tot 5 op 10 tijdens de oefening is toegestaan, mits de pijn de ochtend erna niet erger is en niet boven uitgangsniveau zit (Silbernagel et al., 2007). Dat geeft je de ruimte om door te trainen zonder dat je het herstel saboteert.

En we benoemen ook wat we niet doen. We injecteren niet, we werken niet primair met passieve technieken, en we beloven je geen herstel in twee weken. Een pees die maanden klachten geeft, vraagt maanden om te keren. Wel zien we vaak in week vier tot zes dat de eerste echte ommekeer komt: minder ochtendstijfheid, minder pijn bij opstaan, en de eerste signaal dat de pees weer mee gaat doen.

Concrete tips om mee te starten

Heb je sluipende peespijn die niet weggaat? Een paar dingen die je vandaag al kunt doen.

• Stop met volledig rusten. Verlaag de belasting, schroef niet helemaal terug naar nul. Een pees wordt zwakker van inactiviteit.
• Hanteer de 5/10-regel. Pijn tot 5 op 10 tijdens belasting is meestal acceptabel, mits het de volgende ochtend niet erger is dan ervoor.
• Voeg twee keer per week langzame krachttraining toe. Voor de achilles: zware calf raises in drie sets van zes tot acht herhalingen, met drie seconden omhoog en drie seconden omlaag. Voor de patellapees: spaanse squats of beensplitcurls op dezelfde manier.
• Wees voorzichtig met rekken. Statisch rekken van een acuut pijnlijke pees verergert symptomen vaak. Voor en na sport licht dynamisch bewegen is genoeg.
• Geef het maanden, niet weken. Pezen passen zich langzaam aan. Twaalf weken consistent trainen is het minimum waarmee je een eerlijke conclusie kunt trekken.
• Kijk verder dan de pees zelf. Slaap, stress, voeding en algemene trainingsbelasting bepalen mee hoe goed je pees herstelt. Een pees in een lijf dat zes uur slaapt en op cafeïne draait, herstelt minder goed.

Tot slot

De grootste mythe rond peesklachten is dat ze ontstaan door 'iets ontstoken' en weggaan door 'iets te kalmeren'. Het tegenovergestelde is meestal waar. Pezen ontstaan klachten door een verstoorde balans tussen belasting en belastbaarheid, en ze herstellen door die balans stap voor stap weer op te bouwen. Niet door stilzitten.

Loop je al maanden met een pijnlijke achillespees, een tennisarm die niet wijkt of een knie die elke sprong terugkomt? Kom langs op een van onze drie locaties in Houthavens, Noord of Oostenburg. Dan kijken we samen waar de pees in jouw belasting vastloopt, en bouwen we een plan dat verder gaat dan rust en hopen.

Vragen of direct een afspraak maken? Neem contact op, of plan online op een van onze locaties.

Bronnen

• Alfredson, H., Pietilä, T., Jonsson, P., & Lorentzon, R. (1998). Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. American Journal of Sports Medicine, 26(3), 360-366.
• Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: A randomized controlled trial. American Journal of Sports Medicine, 43(7), 1704-1711.
• Clifford, C., Challoumas, D., Paul, L., Syme, G., & Millar, N. L. (2020). Effectiveness of isometric exercise in the management of tendinopathy: A systematic review and meta-analysis. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 6(1), e000760.
• Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409-416.
• Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2010). Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: A systematic review of randomised controlled trials. The Lancet, 376(9754), 1751-1767.
• Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., Kaldau, N. C., Kjaer, M., & Magnusson, S. P. (2009). Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 19(6), 790-802.
• Magnusson, S. P., Langberg, H., & Kjaer, M. (2010). The pathogenesis of tendinopathy: Balancing the response to loading. Nature Reviews Rheumatology, 6(5), 262-268.
• Rees, J. D., Wolman, R. L., & Wilson, A. (2009). Eccentric exercises: Why do they work, what are the problems and how can we improve them? British Journal of Sports Medicine, 43(4), 242-246.
• Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015). Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 49(19), 1277-1283.
• Scott, A., Squier, K., Alfredson, H., Bahr, R., Cook, J. L., Coombes, B., et al. (2020). ICON 2019: International Scientific Tendinopathy Symposium Consensus: Clinical terminology. British Journal of Sports Medicine, 54(5), 260-262.
• Silbernagel, K. G., Thomeé, R., Eriksson, B. I., & Karlsson, J. (2007). Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy. American Journal of Sports Medicine, 35(6), 897-906.