Shin splints (MTSS): geen scheenbeenvliesontsteking, maar een bot dat klaagt

Het is een van de meest voorkomende klachten die we in de praktijk zien bij hardlopers. Een zeurende, drukkende pijn langs de binnenkant van het scheenbeen, die in het begin van een loop opspeelt, na de warming-up tijdelijk wegtrekt en later in een seizoen alleen maar erger wordt. Klassiek. En in de volksmond noemen we het al jaren shin splints, of scheenbeenvliesontsteking. Maar dat laatste klopt eigenlijk niet meer.

De wetenschap is in de laatste vijftien jaar opgeschoven, en wat we vroeger zagen als een ontsteking van het scheenbeenvlies, blijkt iets heel anders te zijn. Hieronder lees je wat shin splints is en wat je eraan kunt doen.

Shin splints is geen ontsteking (meer)

De term shin splints is een paraplubegrip, en daar ligt het probleem al. De officiële diagnose die we tegenwoordig stellen is medial tibial stress syndrome, kortweg MTSS. Wat het verschil maakt: MTSS beschrijft een specifieke locatie en een specifiek mechanisme. Pijn langs het onderste tweederde deel van de binnenkant van het scheenbeen, ontstaan door herhaalde belasting.

Lange tijd was de aanname dat dit een ontsteking was van het scheenbeenvlies (periosteum), aangetrokken door de spieren die daar hechten. Vandaar de Nederlandse term scheenbeenvliesontsteking. Maar histologisch onderzoek en MRI-studies laten zien dat ontsteking nauwelijks de hoofdrol speelt. Wat we wél zien op beeldvorming: oedeem in het bot zelf en in het periost, vergelijkbaar met de vroege fase van een stressfractuur (Bergman et al., 2004).

Een belangrijk inzicht van de afgelopen jaren: MTSS hoort thuis op het continuüm van bot-belastingsletsels (Warden et al., 2014). Aan de ene kant van dat continuüm staat een gezond bot dat zich aanpast aan belasting. Aan de andere kant staat een stressfractuur. MTSS zit ergens in het midden. Het bot probeert zich aan te passen aan herhaalde belasting, maar de afbraak gaat sneller dan de opbouw. Genegeerd kan MTSS overgaan in een stressreactie en uiteindelijk in een echte stressfractuur.

In andere woorden: het is geen ontsteking, het is een bot dat klaagt.

Hoe vaak komt het voor?

MTSS is verantwoordelijk voor 13 tot 20% van alle hardloopblessures, afhankelijk van de studie en de populatie (Lopes et al., 2012). Bij beginnende hardlopers en militairen liggen die percentages nog hoger. Vrouwen hebben een verhoogd risico, evenals sporters die ooit eerder MTSS hebben gehad.

Waar voel je het?

Klassiek: een diffuse pijn langs de binnenkant van het scheenbeen, vaak over een traject van meer dan vijf centimeter. Geen scherp puntje, geen ene plek die extra gevoelig is. Pijn die opkomt in de eerste kilometers van een loop, in het begin nog verdwijnt na de warming-up, maar gaandeweg langer blijft en uiteindelijk ook in rust voelbaar wordt.

Wanneer je een specifiek puntje voelt, kleiner dan vijf centimeter, met scherpe pijn bij druk en bij hoptests, denken we direct verder. Dat is geen MTSS meer, dat is een verdenking op een stressfractuur en daar willen we beeldvorming bij.

Risicofactoren

Recente meta-analyses zijn behoorlijk consistent over wie risico loopt (Newman et al., 2013; Hamstra-Wright et al., 2015):

• Vrouwelijk geslacht

• Eerder doorgemaakte MTSS, verreweg de sterkste voorspeller

• Hogere BMI

• Verhoogde navicular drop (een vorm van overpronatie)

• Verhoogde externe heuprotatie

• Snelle toename van trainingsvolume

• Beperkte enkelmobiliteit (dorsiflexie)

• Lage botdichtheid en energietekort (RED-S)

Belangrijk: geen van deze factoren veroorzaakt MTSS in zijn eentje. Het is bijna altijd een combinatie van iemand die net iets harder gaat trainen dan zijn lichaam aankan, op een moment dat de belastbaarheid net iets te laag is.

Hoe stellen we de diagnose?

De diagnose MTSS is in eerste instantie klinisch. We werken met de criteria van Yates en White (2004): pijn bij palpatie over minstens vijf centimeter langs de mediale tibiarand, in combinatie met inspanningsgebonden pijn die niet wordt verklaard door een andere diagnose.

Echografie en MRI zijn niet standaard nodig. We sturen door voor beeldvorming wanneer:

• De pijn lokaal is in plaats van diffuus

• De pijn niet warm-loopt of juist tijdens belasting toeneemt

• Een hoptest scherpe pijn provoceert

• Er aanwijzingen zijn voor lage botgezondheid (eerdere stressfractuur, RED-S, lage BMI)

In die gevallen vragen we een MRI aan om een stressfractuur uit te sluiten.

Wat werkt volgens de wetenschap

Het eerlijke antwoord: weinig interventies hebben sterke evidence in isolatie. De best onderbouwde aanpak in de meest recente systematische review (Winters et al., 2018) is een combinatie van belastingaanpassing, krachttraining en geleidelijke opbouw. Geen pleister, geen wonderoefening.

Wat we minder doen dan vroeger

• Complete rust. Werkt op de korte termijn, maar lost niets op. De spier verzwakt, de bot-belastbaarheid daalt verder, en zodra je weer gaat lopen ben je terug bij af.

• NSAID's voor lange duur. Pijnstillers als ibuprofen remmen botherstel. Voor incidentele pijn oké, maar niet als revalidatieplan.

• Klassiek statisch rekken vóór het lopen. Geen overtuigend effect op MTSS-preventie of -herstel.

Wat we wél doen

1. Belastingaanpassingen op geleide van pijn. De vuistregel: pijn onder de 3/10 mag, daarboven sturen we bij. Volume omlaag, intensiteit omlaag, of allebei. Hardlopen vervangen door fietsen of zwemmen voor de cardio-conditie.
2. Krachttraining voor de onderbeen-keten. Calf raises (vooral langzaam excentrisch), single-leg balanceren, heupabductoren en core. Sterke kuiten en bilspieren verlagen de bot-belasting bij elke stap (Lauersen et al., 2014).
3. Cadansaanpassing. Een toename van 5 tot 10% in stappen per minuut vermindert de belasting per stap significant (Heiderscheit et al., 2011). Voor veel hardlopers is dat de moeite waard, zeker als de cadans onder de 165 ligt.
4. Geleidelijke opbouw. Volume-toename van maximaal 10% per week. Geen verdubbeling van weekkilometers omdat je je goed voelt.
5. Shockwave-therapie. Eén van de weinige passieve behandelingen met enige evidence in chronische gevallen (Moen et al., 2012). Geen wondermiddel, wel een optie als de klacht maandenlang aanhoudt.
6. Voeding en bot-gezondheid. Als MTSS terugkomt of niet weggaat, vragen we naar energiebalans, menstruatiecyclus en botgezondheid. RED-S (Relative Energy Deficiency in Sport) is een serieuze risicofactor die vaak onderbelicht blijft.

Een opbouwschema dat werkt

Bij MBT gebruiken we een belasting/belastbaarheid-model en bouwen we op op geleide van de klachten. Globaal ziet dat er zo uit:

• Fase 1, dagen tot enkele weken. Pijnvrij wandelen, dagelijks. Krachttraining voor kuit en heup. Fietsen of zwemmen voor de conditie.

• Fase 2, 2 tot 4 weken na pijnvrij wandelen. Wandel-jog intervallen, bijvoorbeeld 1 minuut jog en 4 minuten wandelen, 5 herhalingen. Op zacht terrein. Pijn moet de volgende ochtend weg zijn.

• Fase 3, opbouw richting continu lopen. Verhouding jog/wandelen omdraaien, opbouwen naar 20 tot 30 minuten continu lopen op rustig tempo.

• Fase 4, herintroductie van intensiteit. Intervaltraining, heuvels en sneller werk, maximaal één extra belasting per week.

Wat zien we vaak misgaan: hardlopers die in fase 3 een goede week hebben en denken 'ik ben terug', en dan ineens twee zware trainingen in dezelfde week doen. MTSS is een blessure waarbij geduld letterlijk de behandeling is.

Tot slot

Shin splints, of beter MTSS, is geen klacht om te negeren. Het is een vroeg signaal dat het bot meer belasting krijgt dan het op dit moment aankan. Doorlopen met pijn is een van de snelste wegen naar een echte stressfractuur. Maar met belastingaanpassingen op geleide van pijn, krachttraining en geleidelijke opbouw kom je er bij vrijwel iedereen weer uit, vaak binnen twee tot drie maanden.

Bij Movement Based Therapy zien we MTSS dagelijks. We toetsen je trainingsopbouw, je looppatroon, je kracht en, waar nodig, je voedingsinname. Maak een afspraak op een van onze drie locaties als je vermoedt dat je MTSS hebt, of als de pijn maar niet wegtrekt.

Bronnen

• Bergman, A. G., Fredericson, M., Ho, C., & Matheson, G. O. (2004). Asymptomatic tibial stress reactions: MRI detection and clinical follow-up in distance runners. American Journal of Roentgenology, 183(3), 635–638.

• Hamstra-Wright, K. L., Bliven, K. C. H., & Bay, C. (2015). Risk factors for medial tibial stress syndrome in physically active individuals such as runners and military personnel: A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 49(6), 362–369.

• Heiderscheit, B. C., et al. (2011). Effects of step rate manipulation on joint mechanics during running. Medicine & Science in Sports & Exercise, 43(2), 296–302.

• Lauersen, J. B., Bertelsen, D. M., & Andersen, L. B. (2014). The effectiveness of exercise interventions to prevent sports injuries. British Journal of Sports Medicine, 48(11), 871–877.

• Lopes, A. D., Hespanhol, L. C., Yeung, S. S., & Costa, L. O. P. (2012). What are the main running-related musculoskeletal injuries? A systematic review. Sports Medicine, 42(10), 891–905.

• Moen, M. H., et al. (2012). The treatment of medial tibial stress syndrome: A randomised trial. British Journal of Sports Medicine, 46(4), 253–257.

• Newman, P., Witchalls, J., Waddington, G., & Adams, R. (2013). Risk factors associated with medial tibial stress syndrome in runners: A systematic review and meta-analysis. Open Access Journal of Sports Medicine, 4, 229–241.

• Warden, S. J., Burr, D. B., & Brukner, P. D. (2014). Stress fractures: Pathophysiology, epidemiology, and risk factors. Current Osteoporosis Reports, 12(1), 90–98.

• Winters, M., et al. (2018). Treatment of medial tibial stress syndrome: A systematic review. Sports Medicine, 48(2), 379–397.

• Yates, B., & White, S. (2004). The incidence and risk factors in the development of medial tibial stress syndrome among naval recruits. American Journal of Sports Medicine, 32(3), 772–780.