Patellofemoraal pijnsyndroom: waarom je knie pijn doet bij traplopen en wat er echt aan helpt

Het is een van de meest voorkomende knieklachten die we in de praktijk zien. Een diffuse pijn rond of achter de knieschijf, die opspeelt bij traplopen (afgaan vooral), bij hurken, bij lang zitten met de knie gebogen (het beruchte 'theater sign') en bij hardlopen op langere afstanden. Veel mensen krijgen dan te horen dat ze 'runner's knee' hebben, of 'retropatellaire chondropathie'. En zoals zoveel diagnoses op pijn die we vroeger ergens aan vastplakten, is het inzicht in de afgelopen tien jaar flink gekanteld.

Wat is PFPS eigenlijk?

PFPS is pijn aan de voorkant of achter de knieschijf bij belaste, gebogen kniebewegingen. Het gewricht waar het over gaat is patellofemoraal: het spoor waarin de knieschijf op en neer beweegt op het dijbeen tijdens elke buigbeweging. Bij elke trap, elke squat en elke landing wordt de druk op dat gewricht groter.

Lange tijd werd aangenomen dat PFPS draaide om beschadigd kraakbeen achter de patella (retropatellaire chondropathie). MRI-studies hebben dat beeld grondig bijgesteld. Veel mensen met asymptomatische knieën hebben kraakbeenveranderingen op de scan, en veel mensen met PFPS hebben juist gave kraakbeen-beelden. De pijn correleert dus slecht met wat er onder de microscoop te zien is (Crossley et al., 2016).

De huidige wetenschappelijke benadering: PFPS is een symptoomdiagnose. Pijn die optreedt onder bepaalde belastingen, zonder dat één enkele structuur de oorzaak is. Het beste model dat we nu hebben is een multifactorieel pathomechanisch model (Powers et al., 2017), waarin de patellofemorale druk wordt beïnvloed door wat er bóven en ónder de knie gebeurt.

Hoe vaak komt het voor?

PFPS is verantwoordelijk voor ongeveer 25% van alle knieklachten in actieve populaties (Smith et al., 2018). Vrouwen hebben tot twee keer zoveel kans om het te ontwikkelen als mannen. Hardlopers, fietsers en mensen die veel hurken of trappenlopen voor hun werk komen er bovengemiddeld mee in aanraking.

De internationale consensus: vier statements van Manchester

Tussen 2016 en 2018 hebben de meest invloedrijke onderzoekers op dit gebied vier consensusstatements gepubliceerd vanuit de Patellofemoral Pain Retreat in Manchester (Crossley et al., 2016; Collins et al., 2018). Die statements vormen vandaag de dag de leidraad voor diagnose en behandeling.

De belangrijkste conclusies op een rij:

• PFPS is een klinische diagnose, niet beeldvormend onderbouwd

• Oefentherapie is de hoeksteen van de behandeling (sterk bewijs)

• Een combinatie van heup- en knietraining werkt beter dan alleen knietraining

• Zooltjes kunnen op de korte termijn (6 weken) extra effect geven

• Patellataping kan een pijnverlagende toevoeging zijn bij oefenen

• Chirurgie heeft geen plek bij PFPS, behoudens zeer uitzonderlijke gevallen

• Passieve behandelingen (ultrageluidstherapie, elektrotherapie, glucosamine) hebben onvoldoende bewijs

De Amerikaanse Clinical Practice Guidelines van JOSPT bevestigen dit beeld (Willy et al., 2019).

De rol van de heup: groter dan je denkt

Eén van de belangrijkste inzichten van de laatste vijftien jaar is dat PFPS vaak niet in de knie zelf zit, maar bóven de knie. Zwakte van de heupabductoren en heupexorotatoren leidt tot een fenomeen dat dynamische knie-valgus heet: tijdens belasting valt de knie naar binnen, waardoor de patella mogelijk anders spoort (een verandering in patella-tracking).

Meerdere systematische reviews (Lack et al., 2015; Khayambashi et al., 2014) laten zien dat heupkrachttraining alleen al een meetbaar effect op pijn en functie geeft, vaak nog vóórdat de kniekracht meedoet. In de praktijk betekent dat: als jij PFPS hebt, horen heupoefeningen als basis in je schema thuis vanaf het begin.

Risicofactoren

Uit de literatuur komen telkens dezelfde voorspellers naar voren:

• Vrouwelijk geslacht

• Verminderde kracht van de heupabductoren en heupexorotatoren

• Verminderde quadriceps-kracht

• Dynamische knie-valgus bij landing

• Snelle toename van trainingsbelasting (hardlopen, fietsen, springen)

• Verminderde dorsiflexie van de enkel

• Korte hamstrings en kuiten

Geen enkele factor veroorzaakt PFPS op zichzelf. Het is bijna altijd een stapeling van een paar van bovenstaande, op een moment dat de belasting de belastbaarheid overstijgt.

Hoe stellen we de diagnose?

Wij stellen PFPS klinisch vast, niet op de scan. De combinatie die we zoeken:

• Pijn rond of achter de knieschijf, vaak diffuus aan te wijzen ('overal en nergens')

• Pijn provoceerbaar door minimaal twee van: hurken, traplopen, hardlopen, lang zitten met gebogen knie, springen

• Geen aanwijzingen voor andere knie-pathologie (geen slotklachten, geen zwelling, geen voorste kruisband-test positief, geen meniscus-tekens)

Beeldvorming voegt zelden iets toe. We doen het alleen bij verdenking op iets anders (trauma, peessletsel, intra-articulaire pathologie) of als de klachten ondanks goede begeleiding niet vooruitgaan.

Wat werkt: de aanpak in fases

Bij MBT werken we met een criteria-gestuurd protocol om het herstel stap voor stap op te bouwen, verdeeld over drie tot vier fases.

Fase 1. Pijn dempen en activeren (week 1 tot 3)

Belasting tijdelijk aanpassen: minder hardlopen, minder hurken, geen pijn boven de 3/10 tijdens oefenen. Isometrische quadriceps- en bilspier-aanspanningen, eenbenig staan voor de spiegel, glute bridges, side-lying clamshells en abductie. Patellataping kan in deze fase ruimte geven om pijnvrij te bewegen.

Fase 2. Kracht opbouwen door volledige range (week 2 tot 8)

Squats, splitsquats, lunges, step-ups en hip thrusts, waarbij we de belastbaarheid rustig opbouwen. We werken hier expliciet aan controle: knie boven middenvoet, geen valgus. Voor de heup voegen we banded walks en single-leg bridges toe. De quadriceps werken we zwaar maar pijnbewust: 3 series van 6 tot 12 herhalingen, twee tot drie keer per week.

Fase 3. Sport-specifieke herbelasting (week 6 tot 12)

Plyometrie, sprong-land controle, eenbenige hops, en geleidelijke herintroductie van hardlopen of sport. Cadansaanpassing bij hardlopers kan hier helpen: een hogere cadans (5 tot 10% meer stappen per minuut) verlaagt de patellofemorale belasting per stap significant (Lenhart et al., 2014).

Fase 4. Terug naar volledige belasting

Volledige sportdeelname, met voortzetting van krachttraining minstens twee keer per week. PFPS heeft een vervelende neiging om terug te komen wanneer de krachttraining er ineens uitvliegt zodra het beter gaat.

Wat we minder doen dan vroeger

• Volledige rust voorschrijven. Lost niets op en haalt sporters mentaal naar beneden.

• Operatieve interventies (lateral release, arthroscopie). Geen bewijs, wel risico's.

• Glucosamine en hyaluronzuur-injecties. Onvoldoende effect.

• Statisch rekken als monotherapie. Werkt niet bij PFPS-klachten.

• Ultrageluidstherapie en elektrotherapie zonder oefentherapie. Onvoldoende effect.

Concrete tips voor wie nu klachten heeft

• Zoek je triggers op. Niet om ze te vermijden, maar om te weten waar je aan moet werken. Pijn bij traplopen omlaag? Dan zijn excentrische quadriceps-oefeningen je vriend.

• Train de heup, ook al voel je het in de knie. De evidence is op dit punt overweldigend.

• Houd de pijn onder de 3/10 tijdens oefenen, en kijk hoe de pijn er 24 uur later uit ziet. Dat is je beste graadmeter, niet hoe het tijdens de oefening voelde.

• Geef het tijd. De gemiddelde hersteltijd bij PFPS ligt tussen 6 en 12 weken bij goede begeleiding, en kan oplopen tot enkele maanden als de klachten al een tijd lopen.

• Blijf trainen na herstel. Krachttraining is bij PFPS preventief én curatief.

Tot slot

Patellofemoraal pijnsyndroom is niet de meest spectaculaire knieblessure, maar wel een van de meest hardnekkige als je hem laat liggen. Goed nieuws: bijna iedereen komt er met gerichte oefentherapie volledig uit, vaak zonder dat er ooit een scan aan te pas hoeft te komen. Slecht nieuws voor wie hoopt op een pleister of een injectie: die bestaan niet. De knie wil belast worden, alleen wel binnen de balans tussen belasting en belastbaarheid die past bij de fase van herstel waarin je zit.

Bij Movement Based Therapy zien we PFPS dagelijks. We toetsen je heup- en kniekracht objectief, kijken naar je hardloop- of squattechniek en bouwen een traject op dat bij jouw sport past. Maak een afspraak op een van onze drie locaties als de pijn rond je knieschijf niet vanzelf wegtrekt.

Bronnen

• Collins, N. J., Barton, C. J., van Middelkoop, M., et al. (2018). 2018 Consensus statement on exercise therapy and physical interventions for patellofemoral pain. British Journal of Sports Medicine, 52(18), 1170–1178.

• Crossley, K. M., Stefanik, J. J., Selfe, J., et al. (2016). 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. British Journal of Sports Medicine, 50(14), 839–843.

• Khayambashi, K., et al. (2014). Posterolateral hip muscle strengthening versus quadriceps strengthening for patellofemoral pain: A comparative control trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 95(5), 900–907.

• Lack, S., Barton, C., Sohan, O., Crossley, K., & Morrissey, D. (2015). Proximal muscle rehabilitation is effective for patellofemoral pain: A systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 49(21), 1365–1376.

• Lenhart, R. L., Thelen, D. G., Wille, C. M., et al. (2014). Increasing running step rate reduces patellofemoral joint forces. Medicine & Science in Sports & Exercise, 46(3), 557–564.

• Powers, C. M., Witvrouw, E., Davis, I. S., & Crossley, K. M. (2017). Evidence-based framework for a pathomechanical model of patellofemoral pain. British Journal of Sports Medicine, 51(24), 1713–1723.

• Smith, B. E., Selfe, J., Thacker, D., Hendrick, P., Bateman, M., Moffatt, F., et al. (2018). Incidence and prevalence of patellofemoral pain: A systematic review and meta-analysis. PLOS ONE, 13(1), e0190892.

• Willy, R. W., Hoglund, L. T., Barton, C. J., et al. (2019). Patellofemoral Pain — Clinical Practice Guidelines. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 49(9), CPG1–CPG95.